Заявление

Заявление

На предоставление   авиабилетов для  транспортировки больного ребенка или ребенка инвалида и сопровождающего его лица к месту проведения лечения и обратно. 

Дата ______________________  
Я, ___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество Заявителя полностью)  
прошу предоставить для ребенка  ________________________________________________
                                                                     (фамилия, имя, отчество, год рождение ребенка )  
и сопровождающего его лица авиабилеты для  транспортировки ребенка к месту лечение:
указать маршрут следования___________________________________________________  
Даты на которые должны быть приобретены авиабилеты_________________________________  


К настоящему заявлению прилагаются следующие документы (отметить каким-либо знаком те документы, которые приложены к заявлению):

 
1)   Социальный статус семьи: 
  • полная/неполная семья ______________________________________________________
  • средний ежемесячный доход _________________________________________________
  • количество детей в семье _____________________________________________________
2)   Ксерокопия всех (включая незаполненные) страниц паспорта Заявителя;
3)   Ксерокопия свидетельства о рождении ребенка;
4)   Ксерокопия всех (включая незаполненные) страниц паспорта Ребенка (для детей старше 14 лет);
5)   Ксерокопия документа, подтверждающего родственные отношения между Заявителем и ребенком случае опеки, попечительства, усыновления: например, решение суда, решение органа опеки и попечительства);
6)   Ксерокопия  всех (включая незаполненные) страниц паспорта сопровождающего лица (если сопровождающий и заявитель разные лица);
7)   Для вылета на лечение заграницу дополнительно представляются следующие документы:
Ксерокопия загранпаспорта ребенка и сопровождающего его лица (титульные листы и листы с визой в страну, где будет проходить лечение), нотариально заверенная доверенность от второго родителя.
8)   Выписка из истории болезни ребенка;
9)   Ксерокопия  документа подтверждающего  полную оплату счета за лечение ребенка в лечебном учреждении (указывается полное название учреждения, контактный телефон бухгалтерии или ответственного лица, E-mail ).
10)Вызов на лечение  и  с указанием Ф.И.О., года рождения, адреса проживания ребенка и дата начала курса лечения, заверенный подписями руководителя лечебного учреждения или иного уполномоченного лица и главного бухгалтера, скрепленный печатью лечебного учреждения.
11) Форма Бланка-заказа  подписанный заявителем (приложение №1 к договору)
12) Фото ребенка ( в электронном виде  300 пикселей  или фотографию размером  9х12) 


Настоящим Заявитель подтверждает, что: 

1. Представленные им в качестве приложений к настоящему заявлению документы содержат достоверную информацию;  
2. В случае ухудшения состояния здоровья Ребенка вплоть до наступления летального исхода во время оформления, необходимых  документов для приобретения авиабилетов  заявитель обязуется  не предъявлять к фонду претензий  и  в течение 2-ух суток проинформировать Фонд о не возможности полета.
4. В случае принятия положительного решения о предоставлении Ребенку и сопровождающему лицу  авиабилетов, трансфера и проживания в гостинице Заявитель дает разрешение на использование и публикацию  фотоматериалов, и информации о ходе и результатах прохождения лечения, в том числе на интернет-сайте.
6. Обязуется представить в Фонд  подписанный акт приемки авиабилетов и документов на предоставление трансфера и проживания в гостинице (по почте или через региональное отделение Фонда)
7. Обязуется представить Фонду отчет о поездке, включая выписку из лечебного учреждения, где проводилось лечение Ребенка, в течение 5-ти дней после  прибытия к месту постоянного места  проживания.
8. Заявитель не вправе  производить обмен и сдачу авиабилетов самостоятельно. Все действия с авиабилетами и бронью на проживание в гостинице совершаются только сотрудниками Фонда.
9. Заявитель самостоятельно производит доплату за лишний вес багажа.
10. Заявитель в лице сопровождающего ребенка принимает на себя ответственность за состояние ребенка во время авиаперелета и после него.
11.Заявитель в случае наложение на него штрафных санкций за нарушения правил проживания в гостинице оплату штрафов производит из собственных средств.
12. Заявитель, понимая что вся работа Фонда основывается на  положении о проекте  обязуется  внимательно ознакомиться с ним и подписать его.

Для связи со мной прошу использовать следующие контакты: адрес, телефон, факс: 

Адрес для переписки (с указанием индекса): _______________________________________

_____________________________________________________________________________

Рабочий телефон (с кодом города): _______________________________________________

Домашний телефон (с кодом):

Мобильный телефон: __________________________________________________________

Факс (с кодом города):__________________________________________________________

Адрес электронной почты: ______________________________________________________

Настоящим я подтверждаю, что настоящее - заявление подписано мной добровольно, без какого-либо внешнего воздействия морального или физического характера, что мне понятен смысл всех положений, содержащихся в настоящем заявлении, а также все проистекающие из них мои обязательства и действия.

 

_____________________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью и подпись Заявителя)

 

Приложение №1 к Договору 

Бланк – заказа 

1.Маршрут следования

Вылет      из    города (название города)

Прилет   в город (название города)

2.Дата вылета на лечение (число, месяц, год)

3.Дата вылета из города, где проходило лечение (число, месяц, год)

4.Паспортные данные сопровождающего лица

5. Ксерокопия свидетельства о рождении ребенка;

  Паспортные данные ребенка (для детей старше 14 лет)

 

_________________________________            (Ф.И.О. полностью и подпись Заявителя)

Дата ______________________

Новости
МИЛИ ДОБРОТЫ ДЛЯ МУРАТА НАГИМОВА ИЗ ТАТАРСТАНА

26.09.2019 МИЛИ ДОБРОТЫ ДЛЯ МУРАТА НАГИМОВА ИЗ ТАТАРСТАНА

Авиабилеты, выделенные Российским детским фондом семье Мурата Нагимова из города Казани (Татарстан) дали возможность пройти ребенку так необходимую ему реабилитацию в филиале медицинского центра «CJRTEX» в городе Анапа, Краснодарский край.

[далее...]



АВИАБИЛЕТЫ ДЛЯ КИРИЛЛА БОЛИБРУКА ИЗ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

10.09.2019 АВИАБИЛЕТЫ ДЛЯ КИРИЛЛА БОЛИБРУКА ИЗ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Российский детский фонд передал на благотворительной основе Кириллу Болибруку из города Киселевска Кемеровской области авиабилеты Новокузнецк - Москва - Новокузнецк для прохождения оперативного лечения в Институте врожденных заболеваний челюстно-лицевой области.

[далее...]



ПОМОЩЬ ДЛЯ ВИОЛЕТТЫ НАМОНЮК ИЗ ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ

08.09.2019 ПОМОЩЬ ДЛЯ ВИОЛЕТТЫ НАМОНЮК ИЗ ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ

Виолетта Намонюк из многодетной неполной семьи, проживающая в городе Александрове Владимирской области получила в дар от Российского детского фонда благотворительные билеты Москва – Челябинск для прохождения реабилитационного лечения в центре «Сакура».

[далее...]



МИЛИ ДОБРОТЫ ДЛЯ ЕЛИЗАВЕТЫ СОКОЛОВОЙ

15.08.2019 МИЛИ ДОБРОТЫ ДЛЯ ЕЛИЗАВЕТЫ СОКОЛОВОЙ

В Российский детский фонд обратилась О.А. Соколова – мама ребенка-инвалида Елизаветы Соколовой, с просьбой рассмотреть вопрос  о выделении  бесплатных авиабилетов Москва-Челябинск-Москва.

[далее...]



МИЛИ ДОБРОТЫ ДЛЯ МИЛАНЫ СИТНИКОВОЙ ИЗ КАЗАНИ

27.05.2019 МИЛИ ДОБРОТЫ ДЛЯ МИЛАНЫ СИТНИКОВОЙ ИЗ КАЗАНИ

Милане Ситниковой и ее маме Российский детский фонд предоставил благотворительные авиабилеты в рамках проекта «Мили доброты», что девочке из Казани дало возможность пройти комплекс медицинской реабилитации в  ФГБУ СКФНКЦ санаторий «Юность» в городе Ессентуки.

[далее...]



МИЛИ ДОБРОТЫ ДЛЯ ОЛИВИИ ГАЯЗОВОЙ ИЗ ТАТАРСТАНА

27.05.2019 МИЛИ ДОБРОТЫ ДЛЯ ОЛИВИИ ГАЯЗОВОЙ ИЗ ТАТАРСТАНА

Российский детский фонд предоставил авиабилеты на благотворительной основе Оливии Гаязовой из города Казани и помог ребенку и ее маме с комфортом добраться до города Ессентуки, где девочка прошла курс комплексной медицинской реабилитации  в  ФГБУ СКФНКЦ санаторий «Юность». 

[далее...]



МИЛИ ДОБРОТЫ ДЛЯ ДАШИ КУДРИНОЙ ИЗ ТВЕРСКОЙ ОБЛАСТИ

20.05.2019 МИЛИ ДОБРОТЫ ДЛЯ ДАШИ КУДРИНОЙ ИЗ ТВЕРСКОЙ ОБЛАСТИ

Даше Кудриной из  деревни Бор-Космыниха Тверской области  со сложным заболеванием Российский детский фонд передал авиабилеты для полета в Швейцарию в «Детский университетский госпиталь Цюриха», где ей было проведено столь необходимое обследование.

[далее...]



МИЛИ ДОБРОТЫ ДЛЯ ВОЛОДИ РИГИНА ИЗ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ

19.05.2019 МИЛИ ДОБРОТЫ ДЛЯ ВОЛОДИ РИГИНА ИЗ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ

Володе Ригину  и его маме по просьбе Омского областного отделения РДФ  Российским детским фондом были выделены благотворительные авиабилеты для прохождения сложной операции в  Центральной клинической больнице  Управления делами Президента Российской Федерации (Москва).

[далее...]



05.05.2019 БЛАГОДАРНОСТЬ ОТ СЕМЬИ ИШКОВЫХ ИЗ ТАТАРСТАНА

По обращению Татарстанского Республиканского отделения  Российский детский фонд помог Даше Ишковой пройти курс реабилитации в Центре интенсивной терапии  «OLINEK» (Варшава, Польша), выделив для нее и сопровождающей ее мамы  авиабилеты на благотворительной основе. [далее...]



БЛАГОДАРНОСТЬ ОТ СЕМЬИ ЗАКИРОВЫХ ИЗ БАШКИРИИ

05.05.2019 БЛАГОДАРНОСТЬ ОТ СЕМЬИ ЗАКИРОВЫХ ИЗ БАШКИРИИ

Тимур Закиров из города Уфы  благодаря благотворительным билетам, выделенным Российским детским фондом смог пройти эффективную реабилитацию в Центре интенсивной терапии  «OLINEK» (Варшава, Польша). 

[далее...]




Мили доброты