Заявление

Заявление

На предоставление   авиабилетов для  транспортировки больного ребенка или ребенка инвалида и сопровождающего его лица к месту проведения лечения и обратно. 

Дата ______________________  
Я, ___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество Заявителя полностью)  
прошу предоставить для ребенка  ________________________________________________
                                                                     (фамилия, имя, отчество, год рождение ребенка )  
и сопровождающего его лица авиабилеты для  транспортировки ребенка к месту лечение:
указать маршрут следования___________________________________________________  
Даты на которые должны быть приобретены авиабилеты_________________________________  


К настоящему заявлению прилагаются следующие документы (отметить каким-либо знаком те документы, которые приложены к заявлению):

 
1)   Социальный статус семьи: 
  • полная/неполная семья ______________________________________________________
  • средний ежемесячный доход _________________________________________________
  • количество детей в семье _____________________________________________________
2)   Ксерокопия всех (включая незаполненные) страниц паспорта Заявителя;
3)   Ксерокопия свидетельства о рождении ребенка;
4)   Ксерокопия всех (включая незаполненные) страниц паспорта Ребенка (для детей старше 14 лет);
5)   Ксерокопия документа, подтверждающего родственные отношения между Заявителем и ребенком случае опеки, попечительства, усыновления: например, решение суда, решение органа опеки и попечительства);
6)   Ксерокопия  всех (включая незаполненные) страниц паспорта сопровождающего лица (если сопровождающий и заявитель разные лица);
7)   Для вылета на лечение заграницу дополнительно представляются следующие документы:
Ксерокопия загранпаспорта ребенка и сопровождающего его лица (титульные листы и листы с визой в страну, где будет проходить лечение), нотариально заверенная доверенность от второго родителя.
8)   Выписка из истории болезни ребенка;
9)   Ксерокопия  документа подтверждающего  полную оплату счета за лечение ребенка в лечебном учреждении (указывается полное название учреждения, контактный телефон бухгалтерии или ответственного лица, E-mail ).
10)Вызов на лечение  и  с указанием Ф.И.О., года рождения, адреса проживания ребенка и дата начала курса лечения, заверенный подписями руководителя лечебного учреждения или иного уполномоченного лица и главного бухгалтера, скрепленный печатью лечебного учреждения.
11) Форма Бланка-заказа  подписанный заявителем (приложение №1 к договору)
12) Фото ребенка ( в электронном виде  300 пикселей  или фотографию размером  9х12) 


Настоящим Заявитель подтверждает, что: 

1. Представленные им в качестве приложений к настоящему заявлению документы содержат достоверную информацию;  
2. В случае ухудшения состояния здоровья Ребенка вплоть до наступления летального исхода во время оформления, необходимых  документов для приобретения авиабилетов  заявитель обязуется  не предъявлять к фонду претензий  и  в течение 2-ух суток проинформировать Фонд о не возможности полета.
4. В случае принятия положительного решения о предоставлении Ребенку и сопровождающему лицу  авиабилетов, трансфера и проживания в гостинице Заявитель дает разрешение на использование и публикацию  фотоматериалов, и информации о ходе и результатах прохождения лечения, в том числе на интернет-сайте.
6. Обязуется представить в Фонд  подписанный акт приемки авиабилетов и документов на предоставление трансфера и проживания в гостинице (по почте или через региональное отделение Фонда)
7. Обязуется представить Фонду отчет о поездке, включая выписку из лечебного учреждения, где проводилось лечение Ребенка, в течение 5-ти дней после  прибытия к месту постоянного места  проживания.
8. Заявитель не вправе  производить обмен и сдачу авиабилетов самостоятельно. Все действия с авиабилетами и бронью на проживание в гостинице совершаются только сотрудниками Фонда.
9. Заявитель самостоятельно производит доплату за лишний вес багажа.
10. Заявитель в лице сопровождающего ребенка принимает на себя ответственность за состояние ребенка во время авиаперелета и после него.
11.Заявитель в случае наложение на него штрафных санкций за нарушения правил проживания в гостинице оплату штрафов производит из собственных средств.
12. Заявитель, понимая что вся работа Фонда основывается на  положении о проекте  обязуется  внимательно ознакомиться с ним и подписать его.

Для связи со мной прошу использовать следующие контакты: адрес, телефон, факс: 

Адрес для переписки (с указанием индекса): _______________________________________

_____________________________________________________________________________

Рабочий телефон (с кодом города): _______________________________________________

Домашний телефон (с кодом):

Мобильный телефон: __________________________________________________________

Факс (с кодом города):__________________________________________________________

Адрес электронной почты: ______________________________________________________

Настоящим я подтверждаю, что настоящее - заявление подписано мной добровольно, без какого-либо внешнего воздействия морального или физического характера, что мне понятен смысл всех положений, содержащихся в настоящем заявлении, а также все проистекающие из них мои обязательства и действия.

 

_____________________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью и подпись Заявителя)

 

Приложение №1 к Договору 

Бланк – заказа 

1.Маршрут следования

Вылет      из    города (название города)

Прилет   в город (название города)

2.Дата вылета на лечение (число, месяц, год)

3.Дата вылета из города, где проходило лечение (число, месяц, год)

4.Паспортные данные сопровождающего лица

5. Ксерокопия свидетельства о рождении ребенка;

  Паспортные данные ребенка (для детей старше 14 лет)

 

_________________________________            (Ф.И.О. полностью и подпись Заявителя)

Дата ______________________

Новости
МИЛИ ДОБРОТЫ №273 ДЛЯ МАТВЕЯ

30.11.2017 МИЛИ ДОБРОТЫ №273 ДЛЯ МАТВЕЯ

Ребенок-инвалид Тлока Матвей из города Тамбова вместе с мамой 12 ноября отправился на лечение в Университетскую детскую больницу города Цюриха. [далее...]



МИЛИ ДОБРОТЫ №272 ДЛЯ АРТЕМА

30.11.2017 МИЛИ ДОБРОТЫ №272 ДЛЯ АРТЕМА

Артем Арутюнян, ребенок-инвалид, вместе с мамой 14 ноября вылетел в Мюнхен, где пройдет оперативное лечение. [далее...]



30.11.2017 МИЛИ ДОБРОТЫ №271 ДЛЯ АНГЕЛИНЫ

По просьбе Краснодарского регионального отделения в рамках благотворительного проекта «Мили доброты» ребенку-инвалиду Ангелине Журавлевой были выделены бесплатные авиабилеты до Франкфурта. [далее...]



МИЛИ ДОБРОТЫ №270 ДЛЯ МУХТАРА

27.11.2017 МИЛИ ДОБРОТЫ №270 ДЛЯ МУХТАРА

По просьбе Дагестанского отделения Фонда шестилетнему ребенку-инвалиду Мухтару Ялдарбекову Фондом были выделены авиабилеты на благотворительной основе. [далее...]



МИЛИ ДОБРОТЫ №269 ДЛЯ ДАШИ

27.11.2017 МИЛИ ДОБРОТЫ №269 ДЛЯ ДАШИ

Даша Лукьянова из города Барнаула 29 октября отправилась вместе с мамой в реабилитационный центр «Шамарина» (г.Калуга). [далее...]



МИЛИ ДОБРОТЫ №268 ПОМОГЛИ НАТАШЕ

20.11.2017 МИЛИ ДОБРОТЫ №268 ПОМОГЛИ НАТАШЕ

Наташа Некрасова и ее мама из г. Новокузнецка получила в дар по благотворительному проекту «Мили доброты» от Российского детского фонда авиабилеты для полета в Москву, где прошла курс реабилитации в центре восстановительного лечения «Академик». [далее...]



МИЛИ ДОБРОТЫ №267 ДЛЯ ЮРЫ

20.11.2017 МИЛИ ДОБРОТЫ №267 ДЛЯ ЮРЫ

20 октября ребенок-инвалид Маташук Юрий из города Ставрополя в сопровождении мамы вылетел по благотворительным билетам в г. Челябинск для прохождения курса реабилитации в медицинском центре «Сакура». [далее...]



МИЛИ ДОБРОТЫ №266 ДЛЯ МАТВЕЯ

20.11.2017 МИЛИ ДОБРОТЫ №266 ДЛЯ МАТВЕЯ

Федунов Матвей, ребенок-инвалид, воспитывающийся в неполной семье из станицы Усть-Хоперская Волгоградской области 14 октября вместе с мамой отправился на лечение в неврологический центр «Прогноз» г. Санкт-Петербурга. [далее...]



МИЛИ ДОБРОТЫ №265 ДЛЯ КАТИ

20.11.2017 МИЛИ ДОБРОТЫ №265 ДЛЯ КАТИ

Ребенок-инвалид из г. Красноярска Федоренко Екатерина в сопровождении мамы 14 октября вылетела в г. Пекин для прохождения лечения в Институте педиатрии. [далее...]



МИЛИ ДОБРОТЫ №263 ДЛЯ САШИ

19.10.2017 МИЛИ ДОБРОТЫ №263 ДЛЯ САШИ

Саша Кругляк с мамой 10 сентября вылетел из Владивостока в Москву для прохождения курса лечения в Институте медицинских технологий. [далее...]




Мили доброты