Заявление

Заявление

На предоставление   авиабилетов для  транспортировки больного ребенка или ребенка инвалида и сопровождающего его лица к месту проведения лечения и обратно. 

Дата ______________________  
Я, ___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество Заявителя полностью)  
прошу предоставить для ребенка  ________________________________________________
                                                                     (фамилия, имя, отчество, год рождение ребенка )  
и сопровождающего его лица авиабилеты для  транспортировки ребенка к месту лечение:
указать маршрут следования___________________________________________________  
Даты на которые должны быть приобретены авиабилеты_________________________________  


К настоящему заявлению прилагаются следующие документы (отметить каким-либо знаком те документы, которые приложены к заявлению):

 
1)   Социальный статус семьи: 
  • полная/неполная семья ______________________________________________________
  • средний ежемесячный доход _________________________________________________
  • количество детей в семье _____________________________________________________
2)   Ксерокопия всех (включая незаполненные) страниц паспорта Заявителя;
3)   Ксерокопия свидетельства о рождении ребенка;
4)   Ксерокопия всех (включая незаполненные) страниц паспорта Ребенка (для детей старше 14 лет);
5)   Ксерокопия документа, подтверждающего родственные отношения между Заявителем и ребенком случае опеки, попечительства, усыновления: например, решение суда, решение органа опеки и попечительства);
6)   Ксерокопия  всех (включая незаполненные) страниц паспорта сопровождающего лица (если сопровождающий и заявитель разные лица);
7)   Для вылета на лечение заграницу дополнительно представляются следующие документы:
Ксерокопия загранпаспорта ребенка и сопровождающего его лица (титульные листы и листы с визой в страну, где будет проходить лечение), нотариально заверенная доверенность от второго родителя.
8)   Выписка из истории болезни ребенка;
9)   Ксерокопия  документа подтверждающего  полную оплату счета за лечение ребенка в лечебном учреждении (указывается полное название учреждения, контактный телефон бухгалтерии или ответственного лица, E-mail ).
10)Вызов на лечение  и  с указанием Ф.И.О., года рождения, адреса проживания ребенка и дата начала курса лечения, заверенный подписями руководителя лечебного учреждения или иного уполномоченного лица и главного бухгалтера, скрепленный печатью лечебного учреждения.
11) Форма Бланка-заказа  подписанный заявителем (приложение №1 к договору)
12) Фото ребенка ( в электронном виде  300 пикселей  или фотографию размером  9х12) 


Настоящим Заявитель подтверждает, что: 

1. Представленные им в качестве приложений к настоящему заявлению документы содержат достоверную информацию;  
2. В случае ухудшения состояния здоровья Ребенка вплоть до наступления летального исхода во время оформления, необходимых  документов для приобретения авиабилетов  заявитель обязуется  не предъявлять к фонду претензий  и  в течение 2-ух суток проинформировать Фонд о не возможности полета.
4. В случае принятия положительного решения о предоставлении Ребенку и сопровождающему лицу  авиабилетов, трансфера и проживания в гостинице Заявитель дает разрешение на использование и публикацию  фотоматериалов, и информации о ходе и результатах прохождения лечения, в том числе на интернет-сайте.
6. Обязуется представить в Фонд  подписанный акт приемки авиабилетов и документов на предоставление трансфера и проживания в гостинице (по почте или через региональное отделение Фонда)
7. Обязуется представить Фонду отчет о поездке, включая выписку из лечебного учреждения, где проводилось лечение Ребенка, в течение 5-ти дней после  прибытия к месту постоянного места  проживания.
8. Заявитель не вправе  производить обмен и сдачу авиабилетов самостоятельно. Все действия с авиабилетами и бронью на проживание в гостинице совершаются только сотрудниками Фонда.
9. Заявитель самостоятельно производит доплату за лишний вес багажа.
10. Заявитель в лице сопровождающего ребенка принимает на себя ответственность за состояние ребенка во время авиаперелета и после него.
11.Заявитель в случае наложение на него штрафных санкций за нарушения правил проживания в гостинице оплату штрафов производит из собственных средств.
12. Заявитель, понимая что вся работа Фонда основывается на  положении о проекте  обязуется  внимательно ознакомиться с ним и подписать его.

Для связи со мной прошу использовать следующие контакты: адрес, телефон, факс: 

Адрес для переписки (с указанием индекса): _______________________________________

_____________________________________________________________________________

Рабочий телефон (с кодом города): _______________________________________________

Домашний телефон (с кодом):

Мобильный телефон: __________________________________________________________

Факс (с кодом города):__________________________________________________________

Адрес электронной почты: ______________________________________________________

Настоящим я подтверждаю, что настоящее - заявление подписано мной добровольно, без какого-либо внешнего воздействия морального или физического характера, что мне понятен смысл всех положений, содержащихся в настоящем заявлении, а также все проистекающие из них мои обязательства и действия.

 

_____________________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью и подпись Заявителя)

 

Приложение №1 к Договору 

Бланк – заказа 

1.Маршрут следования

Вылет      из    города (название города)

Прилет   в город (название города)

2.Дата вылета на лечение (число, месяц, год)

3.Дата вылета из города, где проходило лечение (число, месяц, год)

4.Паспортные данные сопровождающего лица

5. Ксерокопия свидетельства о рождении ребенка;

  Паспортные данные ребенка (для детей старше 14 лет)

 

_________________________________            (Ф.И.О. полностью и подпись Заявителя)

Дата ______________________

Новости
МИЛИ ДОБРОТЫ №250 ДЛЯ ШАГДАРА

13.06.2017 МИЛИ ДОБРОТЫ №250 ДЛЯ ШАГДАРА

Шагдар Арбалжинов, ребенок-инвалид из села Харбяты Республики Бурятия, вместе с бабушкой-опекуном по благотворительным авиабилетам отправился на лечение в Пекинский институт педиатрии. [далее...]



МИЛИ ДОБРОТЫ №249 ПОМОГЛИ АРСЕНИЮ

08.06.2017 МИЛИ ДОБРОТЫ №249 ПОМОГЛИ АРСЕНИЮ

26-го июня ребенок-инвалид Арсений Шутов из г. Кирово-Чепецк вместе с мамой отправится в пекинскую клинику «ГуанДзи» для прохождения курса восстановительного лечения. [далее...]



МИЛИ ДОБРОТЫ №248 ПОМОГЛИ ТАНЕ

08.06.2017 МИЛИ ДОБРОТЫ №248 ПОМОГЛИ ТАНЕ

Ребенок-инвалид из многодетной семьи Таня Рылова вместе с мамой 5-го июня направилась в Пекинскую клинику Эр Кан Бай Ван по благотворительным авиа и ж/д билетам. [далее...]



МИЛИ ДОБРОТЫ №247 ДЛЯ ВАНИ

08.06.2017 МИЛИ ДОБРОТЫ №247 ДЛЯ ВАНИ

Иван Харламов, ребенок-инвалид из города Новосибирска, 26-го мая вместе с мамой вылетел в г. Пекин для прохождения курса реабилитации в клинике «ГуанДзи». [далее...]



МИЛИ ДОБРОТЫ №246 ДЛЯ АРТЕМА

08.06.2017 МИЛИ ДОБРОТЫ №246 ДЛЯ АРТЕМА

Маленький кировчанин Артем Штофель 26-го мая вместе с папой отправился на лечение в Пекинскую клинику «ГуанДзи». [далее...]



МИЛИ ДОБРОТЫ №246 ПОМОГАЮТ ТИМОФЕЮ

23.05.2017 МИЛИ ДОБРОТЫ №246 ПОМОГАЮТ ТИМОФЕЮ

Ребенок-инвалид Тимофей Звягинцев из многодетной семьи 5 июня вместе с мамой отправится на лечение Венгерский центр интенсивной терапии «Olinek» (г. Будапешт). [далее...]



МИЛИ ДОБРОТЫ №245 ДЛЯ САМИРЫ

23.05.2017 МИЛИ ДОБРОТЫ №245 ДЛЯ САМИРЫ

Маленькая жительница Уфы Самира Залилова с мамой 19 мая по благотворительным билетам вылетела в Пекин для прохождения курса лечения в реабилитационном центре «Любовь ангела». [далее...]



МИЛИ ДОБРОТЫ №244 ДЛЯ ДИАНЫ

16.05.2017 МИЛИ ДОБРОТЫ №244 ДЛЯ ДИАНЫ

21 мая ребенок- инвалид из поселка Ильинский Краснодарского края Тарасова Диана вместе с мамой отправится по благотворительным билетам на лечение в Челябинский реабилитационный центр «Сакура». [далее...]



МИЛИ ДОБРОТЫ №243 ДЛЯ ЕГОРА

16.05.2017 МИЛИ ДОБРОТЫ №243 ДЛЯ ЕГОРА

Егор Махначев – инвалид детства из Барнаула - 21 мая вместе с папой отправится на сложную операцию в ГКБУЗ «Морозовская ДГКБ» города Москвы. [далее...]



МИЛИ ДОБРОТЫ №241 ДЛЯ МАКАРА

15.05.2017 МИЛИ ДОБРОТЫ №241 ДЛЯ МАКАРА

Маленький Макар из Санкт-Петербурга вместе с мамой 7 мая отправился в Амстердам для проведения сложной операции на сердца в Лейденском университетском медицинском центре. [далее...]




Мили доброты