Заявление

Заявление

На предоставление   авиабилетов для  транспортировки больного ребенка или ребенка инвалида и сопровождающего его лица к месту проведения лечения и обратно. 

Дата ______________________  
Я, ___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество Заявителя полностью)  
прошу предоставить для ребенка  ________________________________________________
                                                                     (фамилия, имя, отчество, год рождение ребенка )  
и сопровождающего его лица авиабилеты для  транспортировки ребенка к месту лечение:
указать маршрут следования___________________________________________________  
Даты на которые должны быть приобретены авиабилеты_________________________________  


К настоящему заявлению прилагаются следующие документы (отметить каким-либо знаком те документы, которые приложены к заявлению):

 
1)   Социальный статус семьи: 
  • полная/неполная семья ______________________________________________________
  • средний ежемесячный доход _________________________________________________
  • количество детей в семье _____________________________________________________
2)   Ксерокопия всех (включая незаполненные) страниц паспорта Заявителя;
3)   Ксерокопия свидетельства о рождении ребенка;
4)   Ксерокопия всех (включая незаполненные) страниц паспорта Ребенка (для детей старше 14 лет);
5)   Ксерокопия документа, подтверждающего родственные отношения между Заявителем и ребенком случае опеки, попечительства, усыновления: например, решение суда, решение органа опеки и попечительства);
6)   Ксерокопия  всех (включая незаполненные) страниц паспорта сопровождающего лица (если сопровождающий и заявитель разные лица);
7)   Для вылета на лечение заграницу дополнительно представляются следующие документы:
Ксерокопия загранпаспорта ребенка и сопровождающего его лица (титульные листы и листы с визой в страну, где будет проходить лечение), нотариально заверенная доверенность от второго родителя.
8)   Выписка из истории болезни ребенка;
9)   Ксерокопия  документа подтверждающего  полную оплату счета за лечение ребенка в лечебном учреждении (указывается полное название учреждения, контактный телефон бухгалтерии или ответственного лица, E-mail ).
10)Вызов на лечение  и  с указанием Ф.И.О., года рождения, адреса проживания ребенка и дата начала курса лечения, заверенный подписями руководителя лечебного учреждения или иного уполномоченного лица и главного бухгалтера, скрепленный печатью лечебного учреждения.
11) Форма Бланка-заказа  подписанный заявителем (приложение №1 к договору)
12) Фото ребенка ( в электронном виде  300 пикселей  или фотографию размером  9х12) 


Настоящим Заявитель подтверждает, что: 

1. Представленные им в качестве приложений к настоящему заявлению документы содержат достоверную информацию;  
2. В случае ухудшения состояния здоровья Ребенка вплоть до наступления летального исхода во время оформления, необходимых  документов для приобретения авиабилетов  заявитель обязуется  не предъявлять к фонду претензий  и  в течение 2-ух суток проинформировать Фонд о не возможности полета.
4. В случае принятия положительного решения о предоставлении Ребенку и сопровождающему лицу  авиабилетов, трансфера и проживания в гостинице Заявитель дает разрешение на использование и публикацию  фотоматериалов, и информации о ходе и результатах прохождения лечения, в том числе на интернет-сайте.
6. Обязуется представить в Фонд  подписанный акт приемки авиабилетов и документов на предоставление трансфера и проживания в гостинице (по почте или через региональное отделение Фонда)
7. Обязуется представить Фонду отчет о поездке, включая выписку из лечебного учреждения, где проводилось лечение Ребенка, в течение 5-ти дней после  прибытия к месту постоянного места  проживания.
8. Заявитель не вправе  производить обмен и сдачу авиабилетов самостоятельно. Все действия с авиабилетами и бронью на проживание в гостинице совершаются только сотрудниками Фонда.
9. Заявитель самостоятельно производит доплату за лишний вес багажа.
10. Заявитель в лице сопровождающего ребенка принимает на себя ответственность за состояние ребенка во время авиаперелета и после него.
11.Заявитель в случае наложение на него штрафных санкций за нарушения правил проживания в гостинице оплату штрафов производит из собственных средств.
12. Заявитель, понимая что вся работа Фонда основывается на  положении о проекте  обязуется  внимательно ознакомиться с ним и подписать его.

Для связи со мной прошу использовать следующие контакты: адрес, телефон, факс: 

Адрес для переписки (с указанием индекса): _______________________________________

_____________________________________________________________________________

Рабочий телефон (с кодом города): _______________________________________________

Домашний телефон (с кодом):

Мобильный телефон: __________________________________________________________

Факс (с кодом города):__________________________________________________________

Адрес электронной почты: ______________________________________________________

Настоящим я подтверждаю, что настоящее - заявление подписано мной добровольно, без какого-либо внешнего воздействия морального или физического характера, что мне понятен смысл всех положений, содержащихся в настоящем заявлении, а также все проистекающие из них мои обязательства и действия.

 

_____________________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью и подпись Заявителя)

 

Приложение №1 к Договору 

Бланк – заказа 

1.Маршрут следования

Вылет      из    города (название города)

Прилет   в город (название города)

2.Дата вылета на лечение (число, месяц, год)

3.Дата вылета из города, где проходило лечение (число, месяц, год)

4.Паспортные данные сопровождающего лица

5. Ксерокопия свидетельства о рождении ребенка;

  Паспортные данные ребенка (для детей старше 14 лет)

 

_________________________________            (Ф.И.О. полностью и подпись Заявителя)

Дата ______________________

Новости
МИЛИ ДОБРОТЫ №229 ДЛЯ МУХТАРА

01.03.2017 МИЛИ ДОБРОТЫ №229 ДЛЯ МУХТАРА

По просьбе Дагестанского отделения Фонда шестилетнему ребенку-инвалиду Мухтару Ялдарбекову Фондом были выделены авиабилеты на благотворительной основе. [далее...]



МИЛИ ДОБРОТЫ №228 ДЛЯ ПОЛИНЫ

01.03.2017 МИЛИ ДОБРОТЫ №228 ДЛЯ ПОЛИНЫ

По ходатайству Камчатского отделения ребенку-инвалиду Ивановой Полине и сопровождающей ее маме Фонд выделил авиабилеты на благотворительной основе. [далее...]



МИЛИ ДОБРОТЫ №227 ДЛЯ КАТИ

01.03.2017 МИЛИ ДОБРОТЫ №227 ДЛЯ КАТИ

Тяжелобольная маленькая жительница Хабаровска Катя Колесниченко, воспитывающаяся в неполной семье, стала 227-ым ребенком, получившим помощь по благотворительному проекту «Мили доброты». [далее...]



МИЛИ ДОБРОТЫ №226 ДЛЯ АРТЕМА

01.03.2017 МИЛИ ДОБРОТЫ №226 ДЛЯ АРТЕМА

Ребенку-инвалиду Артему Головину необходимо пройти курс лечения в ФГБУ «Российский реабилитационный центр «Детство» МЗ РФ (г. Москва). Рассмотрев обращение Алтайского республиканского отделения, Фонд предоставил для Артема и сопровождающей его мамы авиабилеты на благотворительной основе. [далее...]



МИЛИ ДОБРОТЫ №225 ДЛЯ НАСТИ

01.02.2017 МИЛИ ДОБРОТЫ №225 ДЛЯ НАСТИ

5-го февраля по благотворительным авиабилетам, выделенным Фондом, маленькая жительница далекого города Находка вместе с бабушкой вылетит в Москву для прохождения лечения в Институте медицинских технологий (г. Москва). [далее...]



МИЛИ ДОБРОТЫ №224 ДЛЯ ЛИЗЫ

01.02.2017 МИЛИ ДОБРОТЫ №224 ДЛЯ ЛИЗЫ

Елизавета Соколова, ребенок-инвалид из г. Смоленска, 29 января в сопровождении мамы вылетела в г. Челябинск для прохождения лечения в медицинском центре «Сакура». [далее...]



МИЛИ ДОБРОТЫ №223 ДЛЯ АРТЕМА

09.01.2017 МИЛИ ДОБРОТЫ №223 ДЛЯ АРТЕМА

Артему Филатову необходима операция по устранению врожденного дефекта. 9 января Артем в сопровождении мамы отправился в г. Санкт-Петербург по благотворительным билетам, предоставленным Фондом в рамках проекта «Мили доброты». [далее...]



МИЛИ ДОБРОТЫ №222 ДЛЯ АЛИНЫ

09.01.2017 МИЛИ ДОБРОТЫ №222 ДЛЯ АЛИНЫ

Маленькая жительница Хабаровска Алина Дружинина вместе с мамой 8 января по благотворительным авиабилетам, выделенным Фондом в рамках проекта «Мили доброты», отправилась на лечение в Прагу. [далее...]



МИЛИ ДОБРОТЫ №221 ПОМОГУТ КИРИЛЛУ

09.01.2017 МИЛИ ДОБРОТЫ №221 ПОМОГУТ КИРИЛЛУ

В рамках проекта «Мили доброты» 6 февраля ребенок-инвалид Жаренков Кирилл, с заболеванием ДЦП, вместе с мамой отправится из Москвы в Пекин, где пройдет интенсивный курс реабилитации. [далее...]



МИЛИ ДОБРОТЫ №220 ПОМОГАЮТ НАСТЕ

08.01.2017 МИЛИ ДОБРОТЫ №220 ПОМОГАЮТ НАСТЕ

По просьбе Бурятского республиканского отделения двенадцатилетней жительнице Улан-Удэ Насте Афиногеновой с нарушением слуха Фондом были выделены авиабилеты на благотворительной основе. [далее...]




Мили доброты